慢粒转阴时间受个体差异影响,通常需要12-24个月持续治疗。治疗周期与药物敏感性、疾病分期、基因突变类型等因素相关。
1、药物选择:酪氨酸激酶抑制剂是核心治疗手段,伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼可抑制BCR-ABL融合基因活性。不同药物对Ph染色体转阴率存在差异,二代TKI较一代药物可能缩短转阴时间。
功能主治:对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者。
用法用量:本品的初始治疗应该在对CML患者有治疗经验的医师指导下进行。对伊马替尼耐药的定义是:伊马替尼治疗3个月未能达到完全血液学缓解、治疗6个月未能达到细胞遗传学缓解或治疗12个月未能达到主要细胞遗传学缓解,失去已经获得的完全血液学缓解或细胞遗传学缓解、疾病进展或出现耐药的Bcr-Abl激酶突变。对伊马替尼不耐受的定义是:尽管采用了最佳支持治疗,在任何剂量和/或治疗期间,患者仍由于3或4级不良事件的持续存在而中止伊马替尼治疗;或者,尽管采用了最佳支持治疗,与伊马替尼治疗相关的2级不良事件仍持续时间≥1个月,或反复发生超过3次,不论是否剂量减少或中止治疗。推荐剂量为每日2次,每次400mg,间隔约12小时,饭前至少1小时之前或饭后至少2小时之后服用。只要患者持续受益,本品治疗应持续进行。胶囊应用水完整吞服,不应咀嚼或吮吸,不应打开胶囊。手接触胶囊后应立即清洗。小心不要吸入胶囊中的任何粉末(比如胶囊损坏),也不要让药粉接触皮肤或粘膜。如果发生皮肤接触,用肥皂和水清洗局部。如果眼睛接触了药粉,用水冲洗。如果胶囊中的药粉撒出,应该用手套和可弃去的湿毛巾擦去,置于密封的容器中正确丢弃。剂量调整:如果心电图显示QTc>480毫秒,则应停止服用本品,及时检测血清钾和镁,如果血清钾和镁低于正常值低限,则应补液使之达到正常范围,并必须检查合并用药的情况;如果QTcF恢复到480毫秒,则应停止使用本品。任何1次的剂量调整,均应在7天后复查心电图。如果出现血液学毒性(加速期:ANC20×109/升以上,或者慢性期患者血象恢复至ANC>1.0×109/升或血小板>50×109/升,则可以重新按照初始剂量服用。如果血象仍然低,可考虑减低本品剂量,每日服用1次,每次400mg。如果出现有显著临床意义的中度或严重的非血液学毒性,应该中止服药;一旦毒性缓解,可以恢复每日1次,每次400mg的剂量。如果临床上适合,可考虑将剂量重新增加至每日2次,每次400mg。血清脂肪酶升高:如果出现3-4级血清脂肪酶升高,剂量应降低至每日1次,每次400mg或中止服药。应每月监测血清脂肪酶。胆红素和肝转氨酶升高:如果出现3-4级胆红素升高,剂量应降低至每日1次,每次400mg或中止服药。应每月监测胆红素和转氨酶。特殊剂量推荐儿童和青少年:尚无在儿童或青少年中进行的临床研究。所以不推荐用于治疗小于18岁的患者。老年患者:对超过65岁的患者,不需要进行特殊的剂量调整。肾功能不全的患者:尚无在肾功能不全的患者中进行的临床研究。本品及其代谢产物只有少部分经肾排泄,所以预计肾功能不全的患者并不会出现总体清除率的降低。对肾功能不全的患者,不需要进行剂量调整。肝功能不全的患者:没有在肝功能不全的患者中对本品进行过研究。所以对转氨酶超过正常值2.5倍或胆红素升高超过正常值1.5倍的肝功能不全患者,不推荐本品治疗。
2、治疗反应:3个月时达到早期分子学反应预示更快转阴,6个月未达主要分子学反应需调整方案。定期监测BCR-ABL转录本水平可评估疗效,国际标准化比值≤0.1%定义为深度分子学反应。
3、耐药管理:ABL激酶区突变检测指导临床决策,T315I突变需换用普纳替尼。合并附加染色体异常可能延长转阴时间,必要时考虑联合化疗或干扰素治疗。
4、疾病分期:慢性期患者转阴率显著高于加速期/急变期。确诊时白细胞计数>100×10⁹/L或脾肿大明显者,初始治疗需加强剂量控制。
5、监测频率:治疗首年每3个月进行骨髓细胞遗传学检查,获得完全细胞遗传学缓解后改为每6个月检测。荧光原位杂交技术可提高微小残留病灶检出率。
规范用药基础上,每日保证优质蛋白摄入如鱼肉蛋奶,适度进行快走、游泳等有氧运动。治疗期间需每周监测血常规,预防中性粒细胞减少引发的感染。保持环境清洁,避免生冷食物,接触宠物后及时洗手。出现发热、骨痛或皮下出血应立即就医,长期服用TKI药物者每半年进行心脏超声和血糖检测。