摘要：该病例中的患者为19岁男性，患者由于4天前出现反复发热，伴随头晕、肌肉酸痛、大便异常等症状，遂来我院就诊，根据症状表现结合相关辅助检查，最终诊断为脓毒症。根据诊断结果考虑以药物治疗为主，通过药物给予杀菌、抗病毒、消炎等，经治疗后症状缓解，恢复情况良好。
【基本信息】男、19岁
【疾病类型】脓毒症
【就诊医院】开封市中心医院
【就诊时间】2022年7月
【治疗方案】以药物治疗为主，给予注射用头孢曲松钠++维生素C注射液+维生素B6注射液等联合治疗
【治疗周期】住院治疗5天，2周后进行复查
【治疗效果】经治疗患者症状得到有效缓解，无头晕，肌肉酸痛消退，大便正常，复查未见明显异常，病情稳定
一、初次面诊
2022年7月19岁的男性患者在家属的陪同下来到我科门诊就医，初见该患者神志清晰，精神略显萎靡，言语流利，可自行描述病情。通过问诊得知，4天前患者与朋友打球时造成体表损伤，伤口暴露在脏污环境中，伤口污染后未做特殊处理。当夜，患者出现发热，最高体温39.6℃，伴头晕、全身肌肉轻微酸胀痛不适，自行口服阿莫西林胶囊，无明显效果，遂至当地诊所输液治疗（具体不详），体温降至正常，前天又出现发热，并出现腹泻，每日排便2次，呈黄色，质地柔软，昨晚自行口服日夜百服宁，体温有所下降，今日又出现发热，为求系统治疗，遂来我院诊治。
自发病以来，患者饮食尚可，睡眠正常，小便正常，体重未见明显改变。查体显示腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征未引出。血常规检查显示白细胞17.87×10^9/L，中性粒细胞14.37×10^9/L，提示有感染。现为进一步治疗，拟诊为脓毒症收治入院。
二、治疗经过
入院后完善相关检查，粪便常规未见明显异常，超敏C反应蛋白112.03mg/L，凝血酶原时间12.3sec，国际标准化比值（PT）1.1，活化部分凝血活酶时间28.4sec，凝血酶时间17.6sec。根据血常规检查结果，可排除低血容量休克，结合具体症状，最终确诊为脓毒症。
在告知患者及其家属确切诊断后，考虑到患者年纪较轻，恢复力强，拟定使用药物治疗的方式缓解症状，得到患者及其家属的理解和同意后，予以注射用头孢曲松钠杀菌抗炎，予以抗病毒，予以维生素C注射液、维生素B6注射液提供营养支持。
功能主治：用于1岁及1岁以上儿童和成人的甲型和乙型流感治疗(磷酸奥司他韦能够有效治疗甲型和乙型流感，但是乙型流感的临床应用数据尚不多)。患者应在首次出现症状48小时以内使用。 2.用于成人和13岁及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防。
用法用量：• 本品用温开水完全溶解后口服。 • 磷酸奥司他韦可以与食物同服或分开服用。但对一些病人，进食同时服药可提高药物的耐受性。 流感的治疗 在流感症状开始的第一天或第二天（理想状态为36小时内）就应开始治疗。 成人和13岁以上青少年 推荐口服剂量是每次75毫克，每日2次，共5天。 儿童 对1岁以上的儿童推荐按照下列体重-剂量表服用。 体重 推荐剂量 ≤ 15 千克 30 毫克，每日 2 次 ＞ 15-23 千克 45 毫克，每日 2 次 ＞ 23-40 千克 60 毫克，每日 2 次 ＞ 40 千克 75 毫克，每日 2 次 流感的预防 磷酸奥司他韦用于与流感患者密切接触后的流感预防时的推荐口服剂量为75毫克，每日1次，至少7天。 同样应在密切接触后2天内开始用药。 磷酸奥司他韦用于流感季节时预防流感的推荐剂量为75毫克，每日1次。有数据表明连用药物6周安全有效。服药期间一直具有预防作用。 特殊人群用量 老年患者用药 在治疗和预防流感时，老年患者无需调整用药剂量。 肾功能不全患者 流感治疗： • 肌酐清除率 > 60 mL/分钟：无需调整剂量。 • 肌酐清除率 30-60 mL/分钟：每次 30 mg，每日两次，共 5 天。 • 肌酐清除率 10-30 mL/分钟：每次 30 mg，每日一次，共 5 天。 • 血液透析患者：若症状在透析间期加重，透析前给 30 mg 起始剂量，透析后每次给予 30 mg。 • 腹膜透析患者：透析前给 30 mg，之后每 5 天给药 30 mg。 • 肌酐清除率 < 10 mL/分钟的终末期肾病患者：尚无剂量建议。 流感预防： • 肌酐清除率 > 60 mL/分钟：无需调整剂量。 • 肌酐清除率 30-60 mL/分钟：每次 30 mg，每日一次。 • 肌酐清除率 10-30 mL/分钟：每次 30 mg，隔日一次。 • 血液透析患者：透析前给 30 mg 起始剂量，之后每两次透析后给予 30 mg。 • 腹膜透析患者：透析前给 30 mg，之后每 7 天给药 30 mg。 • 肌酐清除率 < 10 mL/分钟的终末期肾病患者：尚无剂量建议。 肝功能不全患者 用于轻中度肝功能不全患者治疗和预防流感时，剂量不需要调整。本品用于严重肝功能不全患者的安全性和药代动力学尚未研究。 免疫功能低下患者 流感治疗：免疫低下患者的推荐治疗时间为 10 天。无需调整剂量。 流感预防：免疫功能低下病人用于预防季节性流感时，推荐使用 12 周。无需调整剂量。
图一 辅助检查
三、治疗效果
经过5天的住院治疗后，患者的病情得到明显改善，在查房时，我到患者的病房询问其具体恢复情况，患者神志清，精神可，自述接受治疗后，各项症状得到明显改善，体温恢复正常，头晕缓解，肌肉酸痛感消失，可自行活动，活动无障碍，大便规律，粪便形状正常，无畏寒发热，无腹胀腹痛等不适，现要求出院休养，复查血常规未见明显异常，予以出院，我叮嘱他2周后进行复查。
2周后来院复查时，患者体温正常，自述无发热、头痛等不适症状，复查血常规、凝血功能等，未见明显异常。
四、注意事项
为了患者的健康和安全考虑，我为他拟定了一些注意事项，希望他可以遵守，家属可以起到一定的监督作用。
1.规律作息，确保充足的休息时间，避免过度劳累，避免熬夜。
2.适当增强体育锻炼，可根据自身情况选择合适的运动方式，增强自身抵抗力。
3.调整饮食结构，减少高油脂、高糖、高盐类食物的摄入，建议使用高蛋白饮食补充营养，忌辛辣刺激之物、忌烟酒。
4.保持积极乐观的心态，配合医生治疗。
5.如果出现任何不适症状，应及时就医治疗。
五、个人感悟
脓毒症是一种感染细菌、病毒等病原体引发机体炎症反应的疾病，可引起各器官功能衰竭，主要症状为反复发热、寒战、心慌、气促等，如果不及时治疗，可能会出现持续性低血压、少尿、脉搏增快，严重者甚至会出现休克。故患者在初期出现不适症状后，应及时就医治疗。部分患者因初期症状为发热，并未加以重视，从而耽误了治疗，给了疾病发展的机会。本例患者在经过此次治疗经验后，明白了不能忽视身体任何一个细微的症状，不能抱有自愈的侥幸心理，应寻求专业医生的帮助。
