基层医疗是全国医疗卫生服务体系的基础，与民生健康息息相关，是实现医疗保障服务的“最后一公里”。日前，国家卫生健康委、全国爱卫办、国家发展改革委、民政部等14个部门联合制定的《关于推进健康乡村建设的指导意见》发布，明确提出健康乡村建设的目标和任务。指导意见提出，到2030年，乡村健康服务能力大幅提升，居民能够便捷获得优质的医疗卫生服务，个人医疗卫生负担可承受；健康生活方式得到普及，重大疾病危害和主要健康危险因素得到有效控制，居民健康水平持续提升。

随着“健康乡村”建设被提上日程，以糖尿病为代表的，基层慢性病的早筛早诊早治也成为了全社会关注的焦点。然而，当医疗机构普遍面临医疗资源匮乏、人才短缺、软硬件设施落后、服务能力不足等问题时，广大医护和病患所共同关注的一个问题是——基层慢病管理“突围”的答案在哪里？

基层慢病管理亟待重塑，数字化或成为关键突破口

糖尿病作为影响我国居民健康的主要慢性病之一，其管理和治疗已成为公共卫生领域的重要议题。在过去的十年间,我国糖尿病患者由9000万增加至1.4亿,每8个成年人就有一个糖尿病患者。糖尿病不仅对患者的生命健康构成严重威胁，也给医疗系统带来了巨大负担。

基层尤其是县、乡村一级，作为糖尿病防治的“神经末梢”，对于早期识别、干预和长期管理慢性病具有不可替代的作用。不过，在基层慢病管理体系的构建过程中，也面临着诸多突出的痛点。如，基层卫生院的服务能力不足，兜底能力不强；基层普遍信息化建设较弱；各基层地区医保系统数据不互通等等，这也给医务人员、病患以及体系内管理人员带来了难题。

夯实乡村健康“根基”，基层糖尿病管理的答案在哪里？建立健全乡村医疗卫生体系《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，都提出了加强农村卫生健康建设的任务。其中提到，数字化是助推乡村医疗卫生体系快速发展的有效路径。

有业内人士分析指出，在糖尿病管理问题上，可利用数字化手段，将乡村医疗卫生体系中县医院、县中医院、乡镇卫生院、村卫生室等各级医疗卫生机构的信息资源，以互联网、物联网等为连接媒介实现互联互通互补，同时通过信息平台构建医疗联合体，提高就医便捷性。还可以依托数字化诊疗平台，建立县域内医疗机构和公共卫生机构应对重大传染病和突发公共卫生事件的预警多点触发机制，有效开展监测预警、应急处置、救援救治等服务，筑牢乡村疾病预防控制的“网底”。

“利用数字化手段管理糖尿病的优势在于扩大高质量医疗服务的覆盖面和可及性，促进乡村慢病管理公平性、效率和效果的整体提升。同时，也能驱动医疗卫生服务标准化建设，提高居民满意度，更好的助力医防融合、医养结合。”瑞特血糖管理系统负责人对记者表示。

近年来，瑞特持续深耕基层慢病管理市场，在分级诊疗和“医共体”建设等政策框架下不懈探索，打造出一套以需求为导向、以健康为核心的数字化慢病管理模式，在守护居民健康的同时，为基层慢病管理和“健康乡村”建设提供了诸多有益的示范经验。

打通“层级梗阻”，瑞特血糖管理模式为基层医疗“守好门”

“以前每次看病都要赶到市里的大医院，费时费力又耽误病情。如今在家门口就能看病，医疗水平和服务质量有了很大提升，真是太方便了。”在某社区卫生服务中心，有着多年糖尿病史的市民张先生感触很深。

过去，但凡看病大家都会往镇上、市里的医院跑，路程远、看病难成了很多病患的忧虑。某中医院“医共体”项目正是秉持着“病人不跑，专家跑”的理念，让广大百姓在家门口就能享受到优质的诊疗服务，更减轻了基层群众的经济负担。在深入洞察总结当地病患的实际需求后，该院与瑞特技术团队进行了沟通交流，希望借助瑞特血糖管理系统在信息化层面的优势，充分整合区域内县、乡、村医疗资源，因地制宜建设医共体信息化管理平台，打造更加便捷、高效、智慧的慢病健康服务模式。

据了解，该院在县域十一个乡镇卫生院安装了瑞特全院血糖管理系统，统一创建了十一个独立照护区，医护人员为病患量测血糖后，数据可直接回传至血糖管理系统及医院HIS端。运用系统的优势，乡镇卫生院可在系统内查看对应的病患血糖数据、波动趋势、近期医嘱；该院内分泌科室亦可即时看到十一家卫生院的病患数据，可在系统上实现跨医疗机构的血糖远程会诊，并实现区域内患者血糖数据的分析、统计等功能，实现基层首诊、双向转诊，通过瑞特全院血糖管理小程序分级管理转院；便于上下级医院主治医生沟通，即时跟进病程做到急慢分治、上下联动，赋能医共体诊疗一体化。让广大百姓在家门口就能享受到优质的诊疗服务， 切切实实提高了慢病的知晓率、诊断率、提早干预率，更减轻了基层群众的经济负担。

与此同时，依托于“三级医院糖尿病诊疗中心+二级区级医院+基层医疗卫生服务机构+家庭医生”的糖尿病一体化管理模式，瑞特智能血糖管理系统有力的推动了糖尿病分级诊疗工作的切实落地，伴随血糖智能管理全链路的逐级打通，搭建了多场景应用服务，不仅可全面采集精准血糖数据，形成可供临床诊断的血糖管理电子表单；还能够实现上下级医疗系统与平台的对接，并进行动态监管和持续健康干预，为省、市、县级医院以及乡镇卫生院在内的各主体的健康管理决策提供科学支撑。通过医共体血糖管理模式的建设，指导下级医院开展糖尿病患者量测、诊断、用药、随访管理等，进一步提升了所在区域糖尿病患者服务质量，提高糖尿病患者管理效率。

“乡村振兴，健康为基。”基层是以糖尿病为代表的慢病管理的主战场，如何提升基层慢病患者健康管理水平,减轻基层医疗压力,助力基层卫生健康事业转型升级,将成为未来分级诊疗落地及“健康乡村”建设的重中之重。扎根于“互联网+慢病管理”产业提供的优沃土壤，瑞特将继续发挥在领域内积累的专业经验和技术优势，与各级医疗机构开展多层次的项目合作，着力提升基层糖尿病诊疗水平，促进实现分级诊疗“重基层、强基层”的目标，为更多患者带来具有可及性、系统性、高效便捷的医疗健康服务。