医保是医疗和医药产业目前最大购买方，在过去五年，其收入和支出都是不断增加：年度总收入由2.14万亿元增长至3.09万亿元；年度总支出由1.78万亿元增长至2.46万亿元。医保整体的盘子还在扩大，这是推动中国医药产业发展的动力。医保支出增加并不是阳光普照，其中蕴含着剧烈的机构性调整。

据介绍，在过去的五年的集中带量采购中，国家组织集采的333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%；连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元。

而本号一直有一个观点，医保的所有动作不是为了减少医保支出，而是让钱花得更值、更有效率。

通过净化医药行业生态，制度化常态化开展集中带量采购，持续挤压药品耗材虚高价格水分，“釜底抽薪”压缩“带金销售”空间。

医疗机构费用排名前20位的品种中，现在已经很少有疗效不确切、容易滥用的辅助性药品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治疗性用药。

钱还花在更好满足民众更高层次的医疗需求方面，更多用于创新药被纳入医保，花在创新药上的钱也在增加。

5年来，医保目录累计新增了618种药品，涵盖了新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域，大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围。卡瑞利珠单抗、诺西那生纳等一大批独家品种的抗癌药、罕见病用药以适宜价格纳入医保。

上市新药纳入医保目录的等待时间从过去的平均近5年缩短至不到2年，超过80%的新药现在能够在上市两年内纳入医保。

比如，2022年目录调整新增的108个谈判和竞价药品中，有105个是近5年上市的新药，相当一部分药品实现了当年获批、当年纳入医保目录，有的新药上市仅半年就被纳入医保目录。

国产创新药也获益颇丰。5年来，参与医保谈判的70个重大新药创制专项药品，有66个谈判成功，成功率达到了94%。医保对新药的支出从2019年的59.49亿元增长到2022年的481.89亿元，增长了7.1倍。

对于疗效明确的创新药的重视，使得医药企业创新动力日趋强劲，A股市值前10名药企中，2022年的总研发投入是2018年的2.48倍。

在腾笼换鸟、扶持创新的同时，医保的大数据监管也在逐步升级。

2022年，通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型，精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。

智能监控拒付和追回的医保基金占比26%，由此可见大数据的威力。

今年5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式开始实行，其中就特别提出，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医保部门可以随时启动飞行检查。

当然，这种大数据监管是在尊重临床的基础上。

近期，国家医保局公布了医保智能审核和监控知识库、规则库1.0版，在全国统一的规则库基础上，指导各省建立符合本省实际的细则，相信未来医保智能审核将发挥更大作用。而医保智能审核中，特别提出要尊重临床意见。

“两库”建设中要注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系，对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。

鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。