肺癌患者使用奥希替尼（9291）耐药后可通过基因检测调整靶向药物、联合化疗或免疫治疗、尝试新型临床试验药物、局部治疗干预、优化支持治疗等方式应对。奥希替尼耐药通常由EGFR基因二次突变、旁路信号激活、组织学转化、药物代谢异常、肿瘤微环境改变等原因引起。
1、基因检测调整靶向药物
耐药后需重新进行组织或血液基因检测，明确耐药机制。若发现EGFR C797S突变可考虑联合一代EGFR-TKI，MET扩增可尝试赛沃替尼联合奥希替尼，HER2扩增可考虑吡咯替尼。检测发现BRAF V600E突变时，达拉非尼联合曲美替尼可能有效。对于罕见融合突变如RET融合，选择性RET抑制剂普拉替尼可作为备选方案。
2、联合化疗或免疫治疗
PD-L1高表达者可考虑帕博利珠单抗联合培美曲塞方案，存在驱动基因突变时免疫治疗应答率较低。含铂双药化疗仍是基础选择，白蛋白紫杉醇联合卡铂对鳞癌效果显著。安罗替尼联合多西他赛可延长无进展生存期，贝伐珠单抗联合化疗能改善血管生成抑制。对于广泛转移患者，局部放疗联合全身治疗可提升疾病控制率。
3、尝试新型临床试验药物
第四代EGFR-TKI如BLU-945可克服C797S突变，抗体偶联药物patritumab deruxtecan针对HER3过表达有效。双特异性抗体amivantamab对EGFR/MET异常均有抑制作用，细胞治疗药物TC-210对特定新抗原可能产生应答。参与临床试验前需评估体能状态和器官功能，部分新药可能引发间质性肺炎或血液学毒性。
4、局部治疗干预
寡进展患者可对耐药病灶行立体定向放疗，骨转移灶可采用锶89核素治疗。脑膜转移需鞘内注射甲氨蝶呤，肝转移可考虑射频消融联合靶向治疗。中央型肺癌出现阻塞性肺炎时，支气管镜下支架置入能缓解症状。局部治疗需与全身方案协同，避免过度治疗导致免疫功能受损。
5、优化支持治疗
营养支持可选用整蛋白型肠内营养粉剂，恶病质患者建议补充ω-3脂肪酸。癌痛管理需按三阶梯原则，奥施康定控释片联合加巴喷丁胶囊可缓解神经病理性疼痛。呼吸困难者可用盐酸氨溴索口服溶液化痰，焦虑抑郁症状可选择草酸艾司西酞普兰片。定期监测电解质和肝功能，预防靶向药物相关不良反应。
耐药后每6-8周需进行胸部CT评估疗效，出现新发骨痛或头痛时及时完善骨扫描和脑MRI。维持适度有氧运动如快走或游泳，每日蛋白质应达到每公斤体重1.2-1.5克。避免摄入葡萄柚等影响CYP3A4酶活性的食物，服用中药前需与主治医生确认药物相互作用。心理支持小组有助于缓解治疗压力，家属应协助记录用药反应和症状变化。
